附件1

山西省就业困难人员认定情况表

姓 名
性别
身份

证号

照 片
常住地址
户籍所属 社区(村)
联系电话
健康 状况
家庭 人口
登记失业 时 间	年 月 日

家庭人员基本情况	姓名	性别	身份证号	与本人关系	目前状况
本人申请日期： 年 月 日 申请人签字：

申请人

员类别	□1.大龄失业人员 □3.残疾失业人员 □5.被征地农民 □7.长期失业人员

□9.设区的市人民政府确定的其他就业困难人员	□2.低保人员

□4.城镇零就业家庭成员 □6.就业困难的退役军人

□8.就业困难高校毕业生

社区(村) 意见	按照《山西省就业困难人员认定管理办法》要求，经初审，该人员符合条件，拟同意认定为就业困难人员。

审核人(签字):

年 月 日

街道(乡 镇)意见	按照《山西省就业困难人员认定管理办法》要求，经复核，该人员符合条件，拟同意认定为就业困难人员。

审核人(签字):

年 月 日

人社部门 意见	按照《山西省就业困难人员认定管理办法》要求，经审核，该人员符合条件，同意认定为就业困难人员。

审核人(签字): 县(市、区)人社部门盖章：

年 月 日
注：一、此表一式3份，作为就业困难人员享受就业援助政策的凭证。

二 、与本人关系选择项：1.配偶；2.子女；3.父母；4.其他。

三、目前状况选择项：1.失业；2.离退休；3.未成年；4.全日制大学本科及以下在校生；5.其他。