附件1

长治市屯留区“个转企”奖励资金申请表

申请企业（盖章）： 填报时间： 年 月 日

企业名称
注册号/统一社会信用代码	企业地址
法定代表人

（负责人）	转型升级时间
联系人	联系电话
开户银行名称	开户银行账号
原个体工商户名称	原个体工商户成立时间
原个体工商户注册地址
企业真实性

声明	本企业符合“个转企”奖励政策条件，提交的以上申报材料内容均为本企业真实意愿，如有虚假之处，愿承担相应法律责任及由此造成的一切后果，特此声明。

法定代表人签名： 企业盖章

年 月 日

基层监管所

初审意见

负责人签字：

年 月 日
业务股室

复审意见

负责人签字：

年 月 日
市场监督

管理部门

分管领导意见

分管领导签字：

年 月 日
市场监督

管理部门

负责人审核意见

负责人签字：

年 月 日
注：附件1正反打印